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Am ersten Mittwoch jedes geraden Monats um 20:00 Uhr laden wir Mitglieder und Freunde herzlich in die Geschäftsstelle (Ansbacher Str. 13, 4. OG, 10787 Berlin) ein, um sich mit Kollegen über aktuelle Themen aus Praxis und Berufsalltag auszutauschen. Sollte der erste Mittwoch eines geraden Monats auf einen Feiertag oder in die Ferienzeit fallen, findet der Jour fixe am darauf folgenden Mittwoch statt. In den Sommerferien findet kein Jour fixe statt.

Die Termine für 2017:

01.02.2017 (fällt aus)
05.04.2017
14.06.2017
04.10.2017 (fällt aus)
06.12.2017

   

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Vorläufige Stellungnahme des BDPM zum Zwischenbericht des Gutachtens "Zur ambulanten psychosomatischen / psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland – Formen der Versorgung und ihre Effizienz“

Details

Am 16.1.2012 hat der Vorsitzende der kassenärztlichen Bundesvereinigung Dr. Andreas Köhler im Rahmen einer Pressekonferenz in Berlin einen ersten Zwischenbericht zum o. a. Gutachten von Professor J. Kruse und Professor W. Herzog vorgelegt.

Eine fundierte wissenschaftliche Bilanz zum kassenärztlichen Versorgungsgeschehen ist grundsätzlich zu begrüßen.

Wegen der besonderen Bedeutung dieses Gutachtens für die weitere Entwicklung der Psychotherapie in Deutschland  bedürfen einige Positionen der Präzisierung und Klarstellung. Aus Sicht des BDPM ist folgendes festzuhalten.

1. Jeder Kassenarzt mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie nimmt an der psychotherapeutischen Versorgung teil.

Im Zwischenbericht wird das dreistufige System mit 1. psychosomatischer Grundversorgung 2. Zusatztitel Psychotherapie und 3. fachärztlicher Versorgungsstufe (Psychosomatische Medizin/Psychiatrie) dargestellt. Für die 2. Versorgungsstufe gemäß Zusatztitel Psychotherapie werden allerdings lediglich Fachärzte genannt, 2300 an der Zahl. Hausärzte, also  Allgemeinmediziner oder praktische Ärzte werden beispielsweise nicht aufgeführt.  Einschränkend wird darüber hinaus festgestellt, dass die angeführte Zahl lediglich die „überwiegend“ psychotherapeutisch tätigen Fachärzte umfaßt.

Hier ergibt sich eine erhebliche Diskrepanz zur real bestehenden ärztlichen Versorgungsstruktur.  Bodenstein nennt in seiner Übersicht „Versorgungsrealität“ in der Zeitschrift "Ärztliche Psychotherapie" (ÄP) bundesweit 17.909 Ärzte mit Zusatztitel Psychotherapie (2). Für ein angemessenes Verständnis der psychotherapeutischen Versorgungssituation in Deutschland ist es unerlässlich, diese zu berücksichtigen. Weder die Einschränkung auf Fachärzte mit Zusatztitel Psychotherapie noch die Einschränkung auf überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte ist zielführend. Eine große Zahl von psychotherapeutisch tätigen Kassenärzten übt Psychotherapie in wechselndem Umfang aus, von geringfügig über mittelgradig bis überwiegend. Es sei hier darauf hingewiesen, dass die psychotherapeutische Fallzahl beispielsweise eines nur mittelgradig, also nicht überwiegend, psychotherapeutisch tätigen praktischen Arztes deutlich über der Fallzahl eines Psychologischen Psychotherapeuten  oder eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Arztes liegen kann, er also sogar einen größeren Beitrag zur psychotherapeutischen Versorgung leistet.  Die Unterscheidung geringfügig / mittelgradig / überwiegend / ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt sagt lediglich etwas über die individuelle Gewichtung der Tätigkeit des jeweiligen Behandlers und nichts über den faktischen Beitrag zur psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung.

Kugelstadt hat kürzlich in der ÄP auf die Praxis zahlreicher kassenärztlicher Vereinigungen hingewiesen, die in ihren Listen und Suchmaschinen lediglich überwiegend oder sogar nur ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte aufführen. Er kritisiert die damit einhergehende inakzeptable Tendenz,  alle anderen ärztlichen Anbieter trotz bestehender Qualifikation so von der Patientennachfrage auszuschließen (3).

Für eine angemessene Bewertung der psychotherapeutischen Versorgungskapazität in Deutschland ist die uneingeschränkte Berücksichtigung sämtlicher im Rahmen der GKV psychotherapeutisch tätigen Ärzte erforderlich.

2. Die Erkennung und Behandlung körperlicher Erkrankungen ist ausschließlich Kompetenz eines approbierten Arztes.

Laut Zwischenbericht behandeln sämtliche im Gutachten untersuchten Fachgruppen (Psychiater, Psychosomatiker, Nervenärzte, Ärzte mit Zusatztitel und psychologische  Psychotherapeuten) in annähernd gleichem Umfang multimorbide Patienten. Nach Art und Anzahl der Diagnosen ergäben sich keine wesentlich unterschiedlichen Profile zwischen den Behandlergruppen.

Diese Aussage überrascht, da die berufliche und fachliche Kompetenz der Leistungserbringer unterschiedlicher nicht sein könnte. Verständlich würde dieser Befund nur, wenn es sich bei den zu Grunde gelegten Diagnosen nicht um die durch den behandelnden Leistungserbringer selbst gestellte Diagnosen handelte, sondern um KBV-intern, also rein administrativ zur Verfügung gestellte Daten. Gegebenenfalls hätte damit jedoch der konkret Behandelnde im Einzelfall nicht einmal Kenntnis der so berücksichtigten Erkrankungen, von einem medizinischen Verständnis oder gar einer fundierten inhaltlichen Integration in den Behandlungsverlauf ganz zu schweigen.

Dafür spricht, dass die Frequenz der selbstgestellten Diagnosen pro Behandlungsfall je Quartal bei Psychologischen Psychotherapeuten in einer bestimmten bundesdeutschen KV bei knapp über 1 Diagnose pro Fall lag. Und bei diesen handelte es sich ausschließlich um Codierungen psychischer Erkrankungen des Kapitels F der ICD 10.  Dieser Befund steht im Einklang mit dem unterschiedlichen Ausbildungs- und Erfahrungshintergrund der betreffenden Behandlergruppen.

Bei Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie darf im Hinblick auf die  korrekte Kodierung somatischer Erkrankungen ein verfälschendes Moment nicht übersehen werden. Aufgrund der Benachteiligungen in der Bewertung und Mengensteuerung ihrer fachärztlichen Leistungen unterliegen sie einem diskriminierenden Druck in Richtung der genehmigungspflichtigen Psychotherapie. Dies führt bekanntermaßen zu einem Minderkodieren somatischer Morbidität. Lieberz stellt in einer Studie zu  Kostenübernahmeanträgen im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie fest, daß somatische Morbidität „so gut wie nie“ erfaßt wird (4). Die somatische Seite des Leidens wird unter diesen Bedingungen bei Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie  hierdurch der notwendigen Dokumentation entzogen.

Nichtsdestotrotz ist so, das jeder psychotherapeutisch tätige Arzt im Behandlungsprozeß kontinuierlich aktuelle, aber auch frühere, körperliche Symptome des Patienten berücksichtigt. Jedem Arzt ist es selbstverständlich geläufig, anhand weniger gezielter Fragen beispielsweise die Dignität von Brust-, Kopf- oder Kreuzschmerzen des Patienten zu abzuklären, gegebenenfalls auch unter Einbeziehung externer apparativ-technischer Befunde. Wenn hier medizinische Qualifikation und Erfahrung in der psychosomatischen Behandlung des multimorbiden Pateinten unmittelbar zum Einsatz kommen, erfolgt damit eine hocheffiziente Steuerung im Hinblick auf den Einsatz von Ressourcen im Gesundheitswesen. Wiederholte Parallel- und Doppeluntersuchungen zum werden so vermieden

Palmowski legt mit seiner Erhebung „Morbidität in der ambulanten Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie“ Befunde vor, aus denen der hohe Stellenwert des somatischen Krankheitsgeschehens im Fachgebiet eindrucksvoll hervorgeht (5). Die in dieser Untersuchung vom jeweiligen behandelten Arzt selbst gestellten und in den Therapieprozeß aufgenommenen Diagnosen sind fast zur Hälfte aus dem somatischen und zur anderen Hälfte aus dem psychischen Bereich.  Es zeigt sich also ein ganz konkret psycho-somatisches Krankheitsspektrum. Interessanterweise wird hier mit Hinweis auf eine grundlegende Arbeit aus den USA auch auf die Notwendigkeit einer Klärung und Validierung der zunehmend inflationär und unscharf gebrauchten Diagnose „Depression“ verwiesen (6).

Multimorbide Patienten werden im Gesundheitssystem von einer Vielzahl unterschiedlicher Berufsgruppen bestens behandelt und betreut. Zu nennen wären hier beispielsweise Sozialarbeiter, Pädagogen, Krankenschwestern, Physiotherapeuten und auch Zahnärzte etc., gegebenenfalls sogar Rechtsanwälte. Es macht aber keinen Sinn, die nicht-ärztliche Betreuung multimorbider Patienten in einem Qualifikationskontext mit ärztlichen Behandlungen zu nennen.

Nur die Approbation als Arzt befähigt zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Erkennung und Behandlung von insbesondere körperlichen Erkrankungen. Das gilt wesentlich auch für die erwähnte fortlaufende und beständige Einbeziehung der somatischen Krankheitserscheinungen des Patienten vor oder während einer Psychotherapie, und zwar sowohl für den Fall, dass er bereits eine ganze Liste von somatischen Diagnosen mitbringt, aber auch für den Fall, dass er seine körperlichen Leiden zunächst einmal verschweigt. Die Erwartungen der Patienten und der Versorgungsauftrag der Gesellschaft einschließlich der juristischen Haftungsbelange sind dementsprechend.

Folgende Synopsis soll dies anhand einiger Beispiele verdeutlichen.

Erkennung und Behandlung von Krankheiten

Approbierter Arzt

Approbierter Psychologischer Psychotherapeut

Eisenmangelanämie D50.-

+

0

Hyperthyreose E05.-

+

0

Diabetes mellitus I E10.-

+

0

Depressive Episode F32.0

+

+

General. Angststörung F41.1

+

+

Komb. Persönlichkeitsstör. F61

+

+

Spannungskopfschmerz G44.2

+

0

Artieller Hypertonus I10.-

+

0

Koronare Herzkrankheit I25.0

+

0

Polyarthrose M15

+

0

LWS-Syndrom M54.5

+

0

Diese ethischen und rechtlichen Grundlagen sind auch im Hinblick auf die psychosomatische und psychotherapeutische Versorgung zu beachten. Wir werden einer Entwertung der ärztlichen Approbation nicht Vorschub leisten! Sie unterliegt ganz besonders scharfen Qualitätsmaßstäben und erfordert das mit weitem Abstand größte finanzielle Investment der Gesellschaft für die Ausbildung.

Bei der Fortschreibung des Gutachtens wäre für sinnvolle Aussagen zur psychosomatischen Versorgung die adäquate  Berücksichtigung der beruflichen Qualifikation der Leistungserbringer einschließlich der inhaltlichen und rechtlichen Fachgrenzen unabdingbar.

3. Die scheinbare Ähnlichkeit im Leistungsspektrum von Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Psychologischen Psychotherapeuten ist ein Artefakt.

Laut Zwischenbericht nutzen Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Nervenärzte im Rahmen der Patientenversorgung ganz überwiegend ihre fachärztlichen Leistungen. Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie rechnen hingegen großenteils die gleichen Ziffern ab wie Psychologische Psychotherapeuten. Sie bedienen sich im untersuchten Zeitraum überwiegend der Richtlinienpsychotherapie und nicht ihrer speziellen fachärztlichen Leistungspositionen.

Dieser Befund aus dem Jahr 2008 hat zum einen an Aktualität verloren. Zum andern ist die hier festgestellte Situation nicht Ausdruck einer selbst gestalteten Patientenversorgung, sondern spiegelt den Effekt verteilungspolitischer Zwangsmaßnahmen zum Nachteil der Fachärzte für Psychosomatischen Medizin und ihrer Patienten wieder.

1. Im untersuchten Zeitraum 2008 führten extrem restriktive Budgetregelungen dazu, daß die in der Gebührenordnung formal zur Verfügung stehenden Leistungen des Kapitels 22 EBM praktisch nicht abgerechnet wurden. Ein im Rahmen der KV Berlin im Jahre 2009 auf Initiative der DGPM durchgeführtes Modellprojekt mit verbessertem Zugang zu den Facharztleistungen ergab eine Zunahme dieser Leistungen um 400 % mit entsprechendem Rückgang der genehmigungspflichtigen Psychotherapie. Bereits eine geringfügige Veränderung der Mengensteuerung ergab somit eine drastische Veränderung des Leistungsspektrums mit klarem fachärztlichem Profil.

2. Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie unterliegen bezüglich ihrer fachärztlichen Regelversorgung einer anhaltenden Benachteiligung. Tress hat jüngst eine aktuelle Standortbestimmung der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie in ihrer Nachbarschaft zur Psychiatrie und Psychotherapie vorgelegt (7). In der ambulanten Versorgung sind die fachärztlichen Kernleistungen der Psychosomatischen Medizin im Vergleich mit denen der Psychiatrie krass minderbewertet und darüberhinaus durch eine diskriminierende Mengensteuerung blockiert. 

Wenn Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie anders als die ärztlichen Kollegen der medizinischen Nachbarfächer also überwiegend Leistungen der Richtlinienpsychotherapie abrechnen, dann ist das nichts anderes als Ausdruck einer administrativ verfügten Notlage. Nach Jahren vergeblicher Anstrengung, diese inakzeptable Situation im Rahmen der Selbstverwaltung zu beheben, haben wir uns deswegen für den Rechtsweg entschieden und eine Musterklage auf den Weg gebracht.

Aus Sicht des BDPM ist es für die Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie  dringend erforderlich, diese rein administrativ geschaffenen und aufrechterhaltenen Verwerfungen im Hinblick auf eine angemessene Versorgung der Bevölkerung auch auf wissenschaftlicher Grundlage kritisch in Frage zu stellen.

Ganz aktuell geht es darum, dem ärztlichen  Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie endlich die längst überfällige eigenständige Bedarfsplanung in der kassenärztlichen Versorgung einzuräumen.

Der psychosomatisch / psychiatrisch / psychotherapeutische Bereich in der kassenärztlichen Versorgung der Bundesrepublik Deutschland ist komplex und vielschichtig. Insofern steht das Gutachten sicherlich vor erheblichen Herausforderungen. Als Berufsverband Deutschland für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie begrüßen wir dieses Projekt und begreifen es als Chance. Wir würden uns freuen, künftig Sachverstand und Erfahrungen einbringen zu können.

 

Literatur

1. Kruse J, Herzog W: Zwischenbericht des Gutachtens „Zur ambulanten psychosomatischen / psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland – Formen der Versorgung und ihre Effizienz“ 2012; http://daris.kbv.de/daris/link.asp?ID=1003764861

2. Bodenstein D: Versorgungsrealität. Ärztliche Psychotherapie 2011; 6, 268-269

3. Kugelstadt A: Wartezeit in der Psychotherapie- Ärztliche Psychotherapie 2012; 7, 54-56

4. Lieberz K et al: Erst- und Umwandlungsanträge bei den psychodynamischen Therapieverfahren in der Richtlinien-Psychotherapie. Z Psychosom Med Psychother 2010; 56, 244-258

5. Palmowski B: Morbidität in der ambulanten Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie 2012. Ärztliche Psychotherapie 8, im Druck

6. Horwitz AV, Wakefield JC (2007): The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder. Oxford Univ Pr

7. Tress W (2012): Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Versuch einer Standortbestimmung. Ärztliche Psychotherapie 1, 52-53

   

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